Este estudo analisa os impasses enfrentados pelos profissionais de saúde mental na inclusão da família nos projetos terapêuticos de atenção à pessoa com sofrimento psíquico. Foram realizadas entrevistas semiestruturadas com profissionais de saúde mental de dois Centros de Atenção Psicossocial da região Sudeste do país. A análise temática do conteúdo apontou regularidades discursivas que delinearam quatro categorias: atender a familiares: insegurança e rivalização; tomada de responsabilidade; foco principal: diagnóstico ou necessidade?; confiança, vínculo e diferença. Tendo como referência o conceito de encontro da ética na filosofia de Spinoza, são apontadas, como questões a ser avaliadas, discutidas e incluídas nas reflexões dos profissionais na orientação de suas práticas e nos atendimentos aos familiares: ideal de família, culpabilização do familiar e responsabilização pelo cuidado da pessoa com transtorno mental.
Cette étude examine les dilemmes auxquels sont confrontés les professionnels de la santé mentale sur l’inclusion de la famille dans les projets thérapeutiques de l’attention à la personne avec la souffrance mentale. Les entretiens semi-structurés avec des professionnels de la santé mentale de deux centres de soins psychosociaux dans le Sud-Est du Brésil. L’analyse thématique du contenu a défini quatre catégories - rencontrer la famille: l’insécurité et de rivalité; prise de responsabilité; objectif principal: le diagnostic ou la nécessité?; la confiance, le lien et la différence. En référence à la notion de rencontre d’éthique dans la philosophie de Spinoza, on constate, comme questions qui doivent être évaluées, discutées et comprises dans des réflexions professionnelles sur l’orientation de ses pratiques, dans les appels aux membres de la famille: la famille idéale, la culpabilisation du familial et la responsabilisation pour les soins de la personne souffrant de troubles mentaux.
Este estudio examina los dilemas que enfrentan los profesionales de la salud mental en la inclusión de la familia en los proyectos de atención terapéutica a la persona con trastornos psicológicos. Se realizaron entrevistas semi-estructuradas con profesionales de la salud mental, dos centros de atención psicosocial en el sudeste de Brasil. El análisis temático de contenido señaló cuatro categorías - conocer a la familia: la inseguridad y rivalidad; asumiendo la responsabilidad; objetivo principal: el diagnóstico o necesidad; confianza, vínculo y diferencia. Al referirse a la filosofía ética de Spinoza y la política de atención de salud mental en Brasil, se identifican como temas a ser evaluados en las reflexiones de los profesionales en los supuestos que guían sus prácticas con la familia: la familia ideal, culpar a la familia y la responsabilidad por el cuidado de los enfermos mentales.
Historicamente, a partir do século XIX, o hospital psiquiátrico se constituía como o único recurso para tratamento da loucura. Nesse modelo de tratamento, o cuidado ao “doente mental” estava diretamente relacionado à exclusão. Para tratar era necessário separar a pessoa com transtorno mental da sua família e do convívio social. De um lado, a família era considerada ameaçada pela loucura e, por isso, necessitava ser protegida. De outro lado, o isolamento deveria ser realizado porque a família propiciaria a alienação mental, por ser fraca no seu poder controlador e disciplinar. Nesse modelo, o familiar era alijado do tratamento, o que reforçava a culpa e associava este familiar à causalidade da doença mental (
A partir da Segunda Guerra Mundial, os hospitais psiquiátricos e a forma de tratar o louco começaram a ser questionados quando denúncias ao modelo de exclusão tornaram-se proeminentes e culminaram em debates, que evoluíram para os movimentos de transformação dessas instituições. Nesse contexto, surgiram movimentos que buscavam romper a relação cuidadoexclusão, propondo a abertura das instituições psiquiátricas. No Brasil, os primeiros sinais de possibilidade de transformação da assistência psiquiátrica ocorreram no final da década de 1970, quando se iniciou o movimento que se convencionou chamar de “reforma psiquiátrica brasileira”. No entanto, somente em 2001 foi sancionada a Lei da Reforma Psiquiátrica -
Como principal desdobramento dessa lei houve a criação de serviços substitutivos ao modelo manicomial - Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), hospitais-dia, residências terapêuticas -, que se caracterizam pela utilização intensiva de conjunto amplo e complexo de tecnologias terapêuticas e práticas psicossociais dirigidas a manter a pessoa com transtorno mental junto de sua família e de comunidade. Recentemente, conforme a
Essas transformações certamente têm resultado em implicação maior da família no acompanhamento de seu familiar com transtorno mental. É prevista pela Portaria 3088/2011 a organização dos serviços em rede de atenção à saúde com base territorial. A rede de atenção e cuidado em saúde mental, por meio de ações intersetoriais, potencializa o convívio da pessoa com transtorno mental com sua família e comunidade. Dessa forma, faz-se necessário que todos os serviços assistenciais tenham abordagem voltada para o grupo familiar.
Alguns estudos trazem a responsabilização da família em relação à etiologia da doença mental e podem induzir nos familiares os sentimentos de culpa, frustração e impotência (
Estudos mais recentes propõem a análise de como o comportamento dos familiares tem influência significativa sobre a probabilidade de recaídas do paciente. Entre eles, destacamos os estudos de emoções expressas (EE) referentes aos familiares de pacientes esquizofrênicos. As EE estão relacionadas a superenvolvimento, comentários, críticas e hostilidade, que seriam fatores preditivos para recaídas, favorecendo ou prejudicando o paciente em relação à crise (
Além de culpada, a família pode se sentir sobrecarregada por ter tempo maior de convivência com o ente com transtorno mental, já que ele não vive mais no hospital psiquiátrico. Diante de demandas de cuidado dessa pessoa, os familiares têm que redimensionar as expectativas quanto ao futuro de seu familiar com transtorno mental e quanto ao próprio futuro, o que pode ter consequências negativas em sua vida social, afetiva e profissional (
O impacto que envolve aspectos econômicos, práticos e emocionais a que são submetidos os familiares, que se encarregam dos cuidados da pessoa com sofrimento psíquico, é chamado de “sobrecarga familiar”, do inglês
Diante desse quadro, muitas vezes os familiares sentem-se desassistidos pelos serviços de saúde mental e, com o processo de instauração de novos complexos de tecnologias terapêuticas e práticas psicossociais, há tendência de os familiares atribuírem ao Estado a responsabilidade do cuidado da pessoa com transtorno mental (
Com relação aos profissionais, apesar das mudanças imprimidas pela reforma psiquiátrica brasileira, (
No entanto, apesar de profissionais e planejadores de saúde concordarem sobre a importância de se proverem serviços aos familiares de pessoas com sofrimento psíquico, vários fatores ainda contribuem para dificultar a implantação e a condução efetiva de propostas. Alguns estudos corroboram com esse fato, mostrando a não aderência dos familiares aos atendimentos oferecidos a eles (
Para (
Em países como Itália, França, Inglaterra e Estados Unidos, a consolidação do processo de desinstitucionalização tem feito que a representação da família seja revista pelos serviços territoriais e comunitários de saúde. As opiniões parecem estar mais equilibradas e a família é ressituada na tríade usuáriofamíliaserviço, em que cada polo tende a assumir posição de sujeito e nenhum desvaloriza prejudicialmente o outro (Petersen et al., 2005).
Estudos realizados nesses países (
No Brasil, ainda não há estudos que façam levantamento e/ou classificação sistemática dos diferentes modelos que embasam os atendimentos aos familiares de pessoas com sofrimento psíquico, como apresentados em outros países. Acreditamos que, antes disso, aparece, como emergente nesse campo, a dificuldade de efetivação desses atendimentos.
Diante do panorama descrito, nos questionamos sobre os dilemas enfrentados pelos profissionais de saúde mental na inclusão da família no processo de produção de cuidado à pessoa com transtorno mental. Questionamo-nos também sobre os impasses que nessa relação impedem ou dificultam o encontro entre profissionais de saúde mental e familiares.
Compreendemos o encontro segundo a ética de (
No
Procuramos desenvolver relações, ou buscar encontros, que proporcionem acréscimo de nossa potência de agir, e evitamos aquelas que diminuam essa potência. Até aqui, pudemos verificar que o encontro entre familiares e profissionais tem sido marcado pela discordância (
Diante das questões apresentadas, nossa hipótese é a de que surgem impasses impeditivos de bom encontro entre os profissionais de saúde mental e os familiares de pessoas com transtorno mental. Assim, o objetivo deste estudo é conhecer impasses dessa relação nos atendimentos familiares e buscar reflexão sobre fatores que poderiam aumentar ou diminuir a possibilidade de um bom encontro, com aumento de potência de agir, entre profissionais e familiares.
Trabalhar com o universo de significados, motivos, aspirações, crenças, valores e atitudes, além de se ocupar com o nível da realidade não visível, que precisa ser exposta e interpretada, são características da pesquisa qualitativa (
O projeto da pesquisa, seguindo a
O estudo foi realizado em dois CAPS de uma ci dade da região Sudeste do Brasil, um deles funcionando segundo a modalidade de CAPS III e outro na modalidade de CAPSi. Os dois eram os únicos em funcionamento na época da realização da pesquisa (2011). Esse campo de estudo foi escolhido por ser dispositivo estratégico que, realizando o acompanhamento clínico e a reinserção social de pessoas com transtornos mentais severos, busca garantir rede de apoio em seu território, e, para isso, as ações voltadas aos familiares devem ocupar lugar de destaque.
O programa de saúde mental da cidade tem como proposta oferecer atenção integral e territorializada aos moradores de todas as faixas etárias que apresentem sofrimento psíquico. Suas prioridades são a atenção a pessoas - incluindo-se crianças e adolescentes - que sofrem por transtornos mentais graves e a usuários de álcool e outras drogas. As ações são desenvolvidas pelo Apoio Matricial, por meio da articulação da rede de saúde mental com as Unidades Básicas de Saúde (UBS), facilitando o direcionamento do fluxo da rede. As equipes das unidades de saúde procuram conhecer a demanda do território, as famílias e o contexto geral de cada situação para, com os familiares, a comunidade e os profissionais, desenvolver as estratégias de atenção e tratamento. Em discussão dos casos com equipes da unidade e equipe de saúde mental, que envolve inclusive profissionais de CAPS, pode ser analisada a necessidade de direcionamento do caso a serviços de complexidade como CAPS.
O CAPS III oferece tratamento de atenção diária às pessoas com sofrimento mental grave com idade a partir de 18 anos, cinco dias por semana, em dois turnos: matutino e vespertino. A equipe é formada pelos seguintes profissionais: quatro psicólogas, três assistentes sociais (um deles exercendo a função de coordenação do CAPS), seis terapeutas ocupacionais, dois psiquiatras, um educador físico, quatro técnicos de enfermagem, dois enfermeiros, um musicoterapeuta e um arteterapeuta. Essa equipe pode ser considerada jovem, já que a maioria trabalha há pouco tempo no CAPS (menos de dois anos). Alguns desses profissionais não tiveram experiência prévia no trabalho com transtorno mental grave. Cada profissional é responsável por uma microrregião de saúde do município, que corresponde a um território com suas unidades e equipes de saúde, e fica responsável a participar do matriciamento dos casos desse território.
O espaço para discussão de casos clínicos e de questões relativas ao trabalho no CAPS é a reunião de equipe que acontece semanalmente. A equipe também conta com análise institucional realizada mensalmente. O plano de intervenção terapêutica é formulado de forma individualizada para cada usuário. A pessoa com sofrimento psíquico é encaminhada por outros serviços, passando por acolhimento realizado por técnicos do CAPS. O usuário, ao ser admitido na instituição, passa a ter um técnico de referência que se responsabilizará por tratamento, contato com os familiares e matriciamento com a rede. Depois de o caso ser discutido em equipe, é traçado plano terapêu tico individual e, com o usuário, delimitados a frequência, os atendimentos e as atividades de que ele irá participar. O CAPS oferece, como dispositivos terapêuticos, grupos e oficinas terapêuticas e atendimentos individuais.
Os familiares são chamados a uma parceria com o CAPS para que se comprometam com o processo de tratamento da pessoa com sofrimento psíquico. O CAPS oferece a eles terapia familiar (terapia para o núcleo familiar do usuário), terapia multifamiliar (espaço de acolhimento e reflexão sobre questões colocadas pela família e pelos usuários) e grupo de familiares (para discussão de temas trazidos pelos familiares). Além desses dispositivos, a família é convidada a participar, com usuários e funcio nários, da Assembleia Geral do CAPS, reunião de caráter deliberativo em que são tratados assuntos relacionados à instituição, ao cotidiano das pessoas e a suas relações.
O CAPSi oferece atenção diária a crianças e adolescentes com transtorno mental grave, cinco dias por semana em dois períodos: matutino e vespertino. A equipe é formada por quatro psicólogos, sendo que um deles é responsável pela coordenação do CAPS, dois terapeutas ocupacionais, um pediatra, um psiquiatra, dois arteterapeutas, um musicoterapeuta, um educador físico, um assistente social, dois enfermeiros e quatro técnicos de enfermagem. Trata-se de uma equipe com experiência de três anos no trabalho em conjunto na assistência à criança, ao adolescente e às suas famílias.
A criança ou o adolescente são encaminhados pelas unidades de saúde ou pela Associação de Pais e Amigos de Excepcionais (Apae). É feito acolhimento inicial por um profissional da equipe, em que são atendidos a criança/o adolescente e seu familiar. O plano terapêutico é individualizado, a partir da admissão da criança e da discussão com a equipe do CAPS e/ou com as equipes das unidades e os familiares, sendo delimitadas a frequência e as atividades terapêuticas que comporão o tratamento. O CAPS oferece grupos e oficinas terapêuticas e atendimentos individuais em diferentes modalidades. Assim como no CAPS III,
Os familiares são incluídos no processo, sendo corresponsáveis pelo tratamento e recebendo atendimento quando necessário. Os atendimentos familiares são de modalidade nuclear, na maioria das vezes psicoterapêuticos ou de orientação. Atendimentos grupais de familiares, como grupos de familiares e grupo de mulheres (restrito a familiares do sexo feminino), foram desativados. As assembleias com familiares, profissionais e usuários acontecem sem periodicidade predeterminada, sendo agendadas de acordo com as demandas da comunidade CAPSi. A equipe reúne-se diariamente, para reuniões de turno nas quais se discutem as ocorrências diárias e os acolhimentos feitos no dia, e, semanalmente, para discussões administrativas e discussões de casos clínicos. A supervisão institucional acontece mensalmente.
Em trabalho interacional, a técnica utilizada na coleta de dados foi a entrevista, e o modo como essas entrevistas foram conduzidas classifica-as como “semiestruturadas de questões abertas” (
Os participantes foram profissionais de nível superior, responsáveis por atendimento familiar nos CAPS. A seleção partiu da experiência desses profissionais em atendimentos aos familiares e também da sua concor dância e disponibilidade em participar da entrevista. Foram entrevistados doze profissionais, entre os quais estavam dois assistentes sociais, dois médicos, cinco psicólogos, um terapeuta ocupacional, um arteterapeuta, e um enfermeiro. Foram excluídos profissionais que não participam de atendimento familiar, ou seja, apenas os técnicos de enfermagem. Os profissionais participantes dedicam-se integralmente ao trabalho no CAPS, com exceção dos médicos e de um psicólogo, que trabalham também em consultório particular.
Tendo em vista os objetivos do trabalho e a abordagem teórica, para delimitação do número de participantes foi adotada a amostragem por saturação. Esse critério consiste na definição do número de participantes no decorrer do processo de coleta de dados - isto é, quando a amostra deu condições de aperfeiçoamento e reflexão teórica proposta, e as informações passaram a se repetir, as entrevistas foram encerradas (
O tratamento do material - sua codificação - deu-se por intermédio da análise de conteúdo. (
Esta pesquisa foi desenvolvida na modalidade de análise temática, que “procura nas expressões verbais ou textuais os temas gerais recorrentes que fazem a sua aparição no interior de vários conteúdos mais concretos” (
Os dados analisados, conforme processo detalhado, apontaram regularidades discursivas que delinearam quatro categorias: (1) atender a familiares: insegurança e rivalização; (2) tomada de responsabilidade; (3) foco principal: diagnóstico ou necessidade?; (4) confiança, vínculo e diferença.
Insegurança, medo e dificuldade de entrar em contato com o não saber profissional podem ser motivos suficientes para a desistência do atendimento aos familiares: “
Sobre a dificuldade do processo de atendimento atribuída aos familiares:
Tomar o familiar como rival, conforme citado por P8, é uma atitude reforçada por outros profissionais, que admitem oposição de lados na relação e parecem atentos à difícil tarefa de não entrar em atrito com os familiares e de nem mesmo julgá-los.
O que precipita o surgimento de lados opostos nessa relação? Podem colaborar o julgamento moral dos profissionais - a partir de seu ideal de boa família - e as teorias de culpabilização dos familiares na etiologia do transtorno mental, além do fato de oferecerem atendimentos aos familiares, mas depararem com o não comparecimento, com a falta de participação no tratamento e com a falta de responsabilização dos familiares em relação aos usuários.
Alguns profissionais entendem que a atitude dos familiares em relação ao atendimento familiar se dá pela frustração em não ter seus familiares curados, ou seja, colocam expectativas maiores do que o profissional/serviço pode oferecer.
As expectativas fazem parte do processo desse encontro entre familiar e profissional. Em um primeiro momento, o familiar ou procura ou concorda em encontrar-se com o profissional, pois acredita que ele tem um saber a mais que vai ajudá-lo a resolver seu problema. Pode-se dizer que essa relação se inicia com essa premissa e que o profissional tem então seu papel valorizado, experimentando sentimento de aumento de potência, resultado da boa imagem de si que é refletida ao familiar, que acredita nele e em sua capacidade.
No entanto, os resultados apontam que, nessa relação, prevalece a decepção. De um lado está o profissional que não pode satisfazer as necessidades do familiar e sente-se impotente, e de outro lado o familiar frustrado e não menos impotente. Acontece a rivalização, ou seja, lados opostos que não compõem algo em comum, em que o investimento de potência se dá para repelir o efeito desses corpos, reciprocamente, diminuindo a potência de agir dessas pessoas.
Quando o assunto é responsabilização, os dados apontam que a dúvida sobre “quem se responsabiliza por quem” parece ser uma constante: “
Os relatos dos profissionais apontam que alguns familiares têm dificuldades em assumir o cuidado de seu parente com transtorno mental. Inferimos que isso se dá pela cultura manicomial de tutela e segregação, que ainda se faz presente, e pelo fato de que a chamada desses familiares à responsabilização é algo relativamente recente. Acreditamos que esse é um dos impasses da atenção psicossocial, que, ao procurar manter o louco em comu nidade, construindo autonomia e cidadania possíveis a ele, deve compartilhar responsabilidade com os familiares e com a comunidade. Como discutido anteriormente, a família tem a sua parte na responsabilização pelo seu familiar no que concerne ao cuidado cotidiano, assim como também cabe ao profissional e ao Estado - com as polí ticas voltadas para a atenção em saúde mental - a tomada de responsabilidade, evitando o abandono do usuário a si mesmo.
Algumas vezes os profissionais convocam institucionalmente esses familiares: “
A determinação judicial traz retorno à forma tradicional de tratar a pessoa com transtorno mental, por meio da internação em hospitais psiquiátricos. A pro posta da atenção em saúde mental, pautada pelos dispositivos da
Alguns trabalhos (
Assim, na dificuldade do fazer em conjunto, a responsabilização é passada adiante. Dessa forma, o que poderia unir familiar e profissional, em compartilhar o cuidado da pessoa com sofrimento psíquico, é o que os separa em lados opostos, com a acusação de ambos os lados de negligência e abandono desses cuidados.
Os profissionais entrevistados - como podemos ver inclusive em relatos anteriores - relatam achar o trabalho com familiares uma tarefa difícil. No entanto, eles não atribuem a essa dificuldade a falta de formação, mas ao desgaste em lidar com conflitos imanentes dessa relação.
P12 fala de trajetória, bagagem, envolvimento e estrutura como elementos necessários ao profissional no atendimento aos familiares:
O trecho do relato em que P12 afirma que “família está mais na frente” indica algo que deve ser alcançado pelo profissional. Avançando nessa discussão, podemos analisar de duas formas o termo “foco principal”. Por um lado, se o foco for um diagnóstico situacional da família feito pelo profissional e a partir daí sua conduta for balizada, a capacitação e a experiência profissional são requisitos para o trabalho familiar. Nesse caso, o suposto saber do profissional é o que rege o processo de tratamento. Para “dar profissionalmente”, como sugere o partici pante, o profissional tem o saber científico e técnico sobre o que desestabiliza a família. O profissional, com seu saber sobre o “foco principal”, tem essa competência. O resul tado dessa análise corrobora a conclusão de alguns autores (
Por outro lado, o “foco principal” pode ser o conhecimento da necessidade do familiar. Para (
A partir disso, inferimos que verdades universais sobre a família e os familiares não são alcançáveis, mas discutidas/refeitas/elaboradas/negociadas no encontro, nos afetamentos oriundos dessa relação. Esse encontro promove sentidos a situações, que vão sendo construídos na soma de saberes entre profissionais e familiares.
O que mantém essa relação? Em vários momentos nos relatos dos profissionais, a “não aderência” dos familiares à relação com os profissionais é evidenciada pelas faltas constantes e pelo abandono dos atendimentos, mostrando relação que não avança, que é interrompida. Haveria sustentação para que ela sobreviva à diferença que aí se coloca? A relação que avança é sustentada pelo vínculo, que garante a continuidade dela: “é
Para P6, o vínculo seria algo em que se investir, a se construir em processo de acolhimento que daria potência à família, que enfrentaria as difíceis situações com seu ente, não recorrendo à internação. Segundo o profissional, nem todas as famílias constituiriam esse vínculo. Pela ótica spinosana, estas últimas seriam famílias que não tiveram bons encontros com profissionais, provavelmente encontros em que prevaleceram a tristeza e a impotência, não havendo avanço na relação.
Nesse relato fica claro que o encontro com essas famílias, em que não há avanço, vinculação, é marcado por uma dificuldade que não é só do familiar, mas também do profissional, caracterizada no trecho: “[as famílias]
O encontro não constituiu força suficiente para suportar a diferença do familiar em relação ao profissional e vice-versa. A falta aos atendimentos, a desvalorização daquilo que é oferecido, e a rivalização, que algumas vezes se coloca claramente na relação entre esses profissionais e esses familiares, podem ser exemplos de reações a esse momento de aproximação às diferenças. E como manter a confiança, base do vínculo, se a indisposição e a falta de inclinação para estar junto prevalecem na relação?
Para alguns profissionais, pode ser necessário vencer resistências para que o vínculo se estabeleça: “
O relato de P8 parte de referencial psicanalítico, utilizando o termo “transferência”. (
A aproximação aos familiares - tarefa nada fácil, segundo P9 - requer o investimento no vínculo, a ser construído no acolhimento, gerando confiança entre as pessoas envolvidas. O vínculo, depois de estabelecido, gera demandas espontâneas dos familiares:
Além das situações citadas, nas quais o profissional insiste na oferta de atendimentos e busca convencer o familiar a comparecer aos encontros, deparamos com a situação em que, com o vínculo estabelecido, é o familiar que o procura no momento de necessidade. A decisão do atendimento não parte apenas do profissional, mas também do familiar. Na busca de confiar seu malestar ao profis sional (“
E o que seria amparar esse familiar? Estamos diante de alguém que pede ajuda - o familiar - e de alguém que oferece amparo, o profissional. “Amparar o outro na queda é confiar nesta potência, é desejar que ela se manifeste. Essa confiança fortalece, no outro e em si mesmo, a coragem da entrega” (
A contribuição deste artigo partiu da proposta de estudar como tem acontecido o encontro, com seus êxitos e frustrações, na relação entre pessoas que têm disponibilidade e motivo para se encontrar, conhecendo o que impede e o que favorece essa relação, a partir das experiências vividas e dos afetos gerados nessa relação. Ressaltamos a importância de um olhar para as situações, não pouco frequentes, em que os atendimentos familiares são inviabilizados pela negligência ou recusa de participação dos familiares, com intermediações institucionais ou mesmo judiciais. Apesar de nosso foco ter sido outro, o fato, cada vez mais comum, de familiares aliarem-se à justiça na busca de internação de seus entes, mostra a radicalidade das ações que podem ser geradas nesse campo. Acreditamos que um aprofundamento na questão é indicação para pesquisa de relevância para a área.
Os dados deste estudo apontam que os dilemas enfrentados na inclusão da família nos projetos terapêuticos de atenção à pessoa com transtorno mental são perpas sados por insegurança desses profissionais, que consideram os familiares difíceis, longe do ideal de família, e rivais nessa relação. Ao não conseguir dar resposta às necessidades dos familiares, tão marcadas pelos encargos da convivência cotidiana com a pessoa com sofrimento psíquico, os profissionais sentem-se impotentes e se colocam contra esse sentimento, resistindo às possibilidades do encontro.
Assim, profissionais e familiares encontram-se em relação em que predomina a tensão. São profissionais de saúde mental impotentes de um lado e familiares culpabilizados e não menos impotentes de outro.
Diante desse quadro, a responsabilização da pessoa com sofrimento psíquico não é assumida nem pelos profissionais de saúde mental nem pelos familiares. Isso colabora para que essa pessoa não seja assistida adequadamente, com todas as possibilidades que a união entre profissionais e familiares traria. Como resultado, as convocações institucionais e, em casos extremos, a justiça são utilizadas como intermediações da relação, determinando de fora soluções para problemas que poderiam ser resolvidos internamente, na dinâmica relacional entre familiar e profissional.
Alguns autores (
Este estudo é parte da tese de doutorado intitulada “Familiares de pessoas com sofrimento psíquico e profissionais de saúde mental: encontros e desencontros” (
This study examines the dilemmas faced by mental health professionals in the inclusion of the family in the projects of therapeutic care to the person with psychological distress. Semi-structured interviews with mental health professionals from two psychosocial care centers in the Southeastern region of Brazil were conducted. The content analysis pointed out discursive regularities that delineated four categories: serving the families: insecurity and rivalry; taking responsibility; primary focus: diagnosis or necessity?; trust, bonding and difference. Having the ethical philosophy of Spinoza and the politics of mental health care in Brazil as reference, the following are identified as issues to be evaluated and included in the reflections of the professionals on the assumptions that guide their practices in serving the families: the ideal of family, blaming the family and accountability for the care of patients with mental distress.
Historically, since the 19th century, mental hospitals have been the only resource for treating mentally ill patients. In this model of treatment, caring for the “mentally ill” was directly related to seclusion. Treating these persons suffering mental distress meant separating them from their family and social coexistence. On the one hand, the family was considered to be threatened by the individual’s insanity, and thus needed to be protected. On the other hand, seclusion was necessary because the family would provide mental alienation, due to their finding it difficult to exert control and discipline. In this model, the family was excluded from the treatment, which reinforced their feelings of guilt and associated them as being the cause behind the mental illness (
From World War II on, psychiatric hospitals and the ways of dealing with mentally ill patients begin to be questioned, when complaints regarding the model of exclusion become prominent and culminate in discussions that evolve into these institutions being transformed. In this context, movements that seek to put an end to the care-exclusion relationship emerged that proposed psychiatric institutions being opened. In Brazil, the first signs of the possibility of psychiatric care being transformed occurred in the late 1970s, which was when the so-called movement of the “Brazilian psychiatric reform” began. However, it was only in 2001 that the “Law of the Psychiatric Reform” -
The main consequences of this law included the creation of new services to replace the asylum model - Psychosocial Care Center (CAPS), partial hospitalization, Therapeutic Community Houses - that are characterized by the intensive use of a broad and complex set of thera peutic psychosocial practices and technologies aimed at keeping the person with mental distress besides their family and within the community. Recently, reiterated by
These transformations have certainly resulted in the family being more involved regarding care for their relatives in mental distress. The organization of the services in the health care network with territorial basis is provided by Ministry of Health Ordinance 3.088/2011. The network of attention and care in mental health, through intersectoral actions, enhances the conviviality of the person in mental distress with their family and community. Thus, it is necessary that all care services have a family-group focused approach.
Some studies suggest that the family is accountable in relation to the etiology of the mental illness, which may cause the feelings of guilt, frustration and impotence in family members (
Similarly, for authors related to anti-psychiatry (
More recent studies propose an analysis for how the behavior of the family determines a significant influence on the likelihood of patient relapses. Among them we highlight the “expressed emotions” (EE) studies, which concern the relatives of schizophrenic patients. The EE studies are related to a high level of involvement, comments, criticism and hostility that would be predictive factors for relapses, favoring or harming the patient regarding crises (
In addition to feeling guilty, the family may also feel overwhelmed for having to spend longer periods of time with the relative in mental distress, since they no longer live at the mental hospital. When faced with the demands to care for this person, the family members have to consider new dimensions in terms of their expectations regarding the future of their relative in mental distress, as well as concerning their own future, as there may be negative consequences to their social, emotional and professional lives (
The impact that involves the economic, practical and emotional aspects, to which the family is subjected, as they are responsible for the care of the person in mental distress, is called the “family burden”. (
When faced with this situation, the family members often feel let down by the mental health services and, with the process of introducing new therapeutic technologies and complex psychosocial practices, there is a tendency for the family to think that the State is responsible to care for the person in mental distress (
In regard to what concerns the professionals, despite the changes which came about following the “Brazilian psychiatric reform”, (
However, despite health planners and professionals being in agreement regarding the importance of providing services to the families of people in mental distress, several factors still hamper the deployment and effective execution of proposals. Some studies corroborate with this fact, showing the noncompliance of the relatives with the care offered to them (
For (
In countries like Italy, France, England and the United States, the consolidation of the deinstitutionalization process has made the representation of the family to be reviewed by territorial and community health services. These opinions seem to be more balanced and the family is re-situated in the user-family-service trinity, in which each pole tends to assume the position of subject and neither detrimentally devalues the other (Petersen et al., 2005).
Studies performed in these countries (
In Brazil, there are still no studies with surveys on and/or systematic classifications of the different models that substantiate the care for families of people in mental distress, as there are in other countries. We believe that, based on the aforementioned, the difficulty of executing these forms of care emerges in this field as a result.
In light of the situation described above, we questioned the dilemmas faced by the mental health profes sionals regarding the inclusion of the family in the care process for the person in mental distress. We also questioned the impasses in regards to those that prevent or hinder the encounter between mental health professionals and families.
We understand an encounter based on the ethics of (
In his
We try to develop relationships, or seek encounters, which provide an increase of our power to act and avoid those aspects that reduce such power. We have verified that encounters between families and professionals are usually characterized with disagreement (
In light of the issues presented here, we hypothesize that there are obstacles that prevent a good encounter between mental health professionals and family members of people in mental distress. The aim of this study is to understand these obstacles regarding this relationship in family care and reflect on the factors which could increase or decrease the possibility of a good encounter, resulting in an increase in the power to act among professionals and family members.
Working within the universe of meanings, motives, aspirations, beliefs, values, attitudes, in addition to dealing with the level of the non-visible reality, which needs to be exposed and interpreted, are characteristics of qualitative research (
This research project, in accordance with the National Health Council
The study was conducted at two Psychosocial Care Centers (CAPS) located in a city from the Southeast region of Brazil. One Center operates according to CAPS mode III and another according to CAPS mode i. The two CAPS were the only ones in operation at the time of the research (2011). This field of study was chosen for being a strategic device that, by carrying out the clinical monitoring and the social reintegration of people in severe mental distress, seeks to ensure a support network in their territory and, to that end, making sure that the actions directed to the families occupy a prominent position.
The Mental Health Program of the aforementioned city has as proposal offering comprehensive and terri torialized care to residents in mental distress of all ages. The priority of this program is to provide care to people, including children and adolescents who suffer from serious mental disorders, and to abusers of alcohol and other drugs. These actions are developed using the Matrix Support, through the joint efforts of the mental health network and Primary Care Units (UBS), which facilitates the directing of the network’s flow. The staff of the health units try to become acquainted with the demand of the territory, the families and the general context of each situation so that, together with family members, the community and the professionals, they may develop care and treatment stra tegies. While discussing the cases with the mental health teams, which include professionals from CAPS, the need to direct the case to complexity services like CAPS was analyzed.
CAPS III offers daily care treatment to people in severe mental distress aged 18 years or older, five days a week, in two shifts: morning and evening. The team is made up of the following professionals: four psychologists, three social workers (one of whom is responsible for coordinating the CAPS), six occupational therapists, two psychiatrists, a physical educator, four nursing technicians, two nurses, a music therapist and an art therapist. This team may be considered young, since most of these individuals have worked at the CAPS for a short time (less than two years). Some of these professionals have not had previous experience working with serious mental disorder. Each professional is responsible for the health of a micro-region of the municipality, which corresponds to a territory that has its own units and health teams. The professional is responsible for participating in the matrix support of the cases of this territory.
The team meets to discuss clinical cases and issues related to the work in the CAPS on a weekly basis. The team also relies on an institutional analysis that is performed on a monthly basis. The therapeutic intervention plan is formulated individually for each user. People in mental distress are referred to other services, and their admittance is performed by technicians of the CAPS. The user, when admitted to the institution, is assigned a reference technician who will be responsible for their treatment, their contact with the family and the matrix support with the network. After the case is discussed within the team, an individual therapeutic plan is designed and, together with the user, the frequency, the consultations and the activities that they will participate in are determined. The CAPS offers groups and therapeutic workshops and individual consultations as therapeutic devices.
The families are offered a partnership with the CAPS so that they can commit themselves to the process treating the person in mental distress. The CAPS offers families: family therapy, which consists of therapy for the close relatives of the user, multifamily therapy, which consists of an opportunity for reflection regarding issues raised by the family and the user and, finally, family groups, during which topics brought up by the relatives can be discussed. In addition to these devices, the family is invited to participate, along with users and employees, in the General Meeting of the CAPS, which has a deliberative character, during which topics that concern issues related to the institution, the daily lives of people and relationships in general, are dealt with.
CAPSi offers daily care to children and adolescents with serious mental disorders, which are provided five days a week over two periods: morning and evening. The team comprises four psychologists, one of whom is responsible for coordinating the CAPS, two occupational therapists, a pediatrician, a psychiatrist, two art therapists, a music therapist, a physical educator, a social worker, two nurses and four nursing technicians. This team has three years experience of providing care to children, adolescents and their families.
The child or adolescent is referred here by the health units or by the APAE. An initial welcoming session is performed by a professional from the team for the child/adolescent and his/her family. The therapeutic plan is individualized, beginning from the child’s admission, based on the discussion with the team from the CAPS and/or with the staff of the units and the family members, with the frequency and therapeutic activities that shall compose the treatment having already been determined. The CAPS offers groups and therapeutic workshops and individual care in different modalities. As is true for CAPS III, which is the locus of this study, beginning from admission, the user is assigned a reference technician who is responsible for the treatment, the contact with the family and the matrix support with the network. Similarly, each professional is responsible for the health of a micro-region of the municipality, being responsible for participation in the matrix support of the cases within the territory of reference.
The family members are included in the process, which involves sharing the responsibility for the treatment and receiving care when necessary. Family care includes close relatives only, and is most often psychotherapeutic or pertaining to family counseling. Group care for family members, such as family groups and groups of women (restricted to female relatives), have been discontinued.
Meetings with family members, professionals and users occur without predetermined intervals being scheduled according to the demands of the CAPSi community.
The team gathers daily for meetings in which the daily events and care provided are discussed, and weekly, to discuss clinical cases and administrative issues. Institutional supervision happens on a monthly basis.
During an international study, interviews were the instrument used for data collection, with the method for their execution being classified in accordance with semi-structured types of open questions (
The participants were professionals, with a higher level of education, who were responsible for family care at the CAPS. The selection was made based on these professionals’ experience in providing care to families and also on their availability and willingness to participate in the interview. Twelve professionals were interviewed, among these were: two social workers, two doctors, five psychologists, an occupational therapist, an art therapist and a nurse. Professionals who do not participate in family care were excluded, which only included the nursing technicians in this case. The participating professionals dedicate themselves entirely to work at the CAPS, with the exception of the doctors and of the psychologist who also work in private practice.
In view of the objectives of the study and of the theoretical approach, the saturation sampling technique was adopted in order to define the number of participants. This criterion involves defining the number of participants during the data collection process, i.e., when the sample gave conditions of improvement and proposed theoretical reflection and information began being repeated, the interviews were ended (
The treatment of the material, namely its coding, was conducted through content analysis. (
This research was developed using the thematic analysis mode which “seeks verbal or textual expressions based on the general recurrent themes that appear within several more concrete contents” (
The assessed data, in accordance with the process detailed above, pointed out discursive regularities which outlined four categories: (1) Serving the families: insecurity and rivalry; (2) Taking responsibility; (3) Primary focus: diagnosis or necessity?; (4) Trust, bonding and difference.
Insecurity, fear, facing difficulties arising from experiencing a lack of professional knowledge can be enough reasons for discontinuing the service to families: “
The difficulty of the process of serving is assigned to families:
Having family members as rivals, as mentioned by P8, is an attitude that is reinforced by other professionals who admit to opposing sides in the relationship and seem mindful of the difficult task of not allowing friction with the family while moreover not judging them:
What causes opposite sides to emerge in this relationship? The moral judgment of the professionals - based on their ideal of a good family -, theories on the relatives’ guilt in the etiology of the mental disorder, in addition to the fact that they offer their services to the family, but are faced with non-attendance to care, with the lack of participation in the treatment and with the lack of accountability of the family in relation to the users, may contribute to it.
Some professionals believe that the attitude of the family in relation to family care is due to the frustration of their relative not recovering, meaning that they have expectations that are higher than what the professional/service can offer.
Expectations are part of the process of encounters between professionals and families. At first, the family member either tries to or agrees to have an encounter with the professional, as they believe that their knowledge will help solve the problem. It can be said that this relationship begins with this premise and that the professional has a valued role, experiencing a feeling of increased power, which is as a result of the good image of themselves reflected by the family who believes in them and their ability.
However, the results show that, in this relationship, disappointment prevails. On one side is the professional who cannot meet the needs of the family and feels powerless, and on the other is the family, who feels frustrated and equally powerless. What results from this is rivalry, that is, opposing sides that do not generate a commonality, an encounter in which the investment in power happens as a result of the repelling effect of these bodies, on both sides, thereby decreasing the power of these individuals’ actions.
When it comes to accountability, the data indicate that the doubt regarding who is responsible for whom seems to be a constant factor: “
The reports from the professionals show that some families have difficulties assuming responsibility for their relative in mental distress. We infer that this is due to the protection and asylum culture of segregation that is still present and also to the fact that assigning accountability to these families is something relatively new. We believe that this is one of the impasses of psychosocial care that, in trying to keep the person with mental distress within a community, and thereby building the autonomy and citizenship that is possible for them, must share responsibility with their families and the community. As previously discussed, the family has its share of responsibility for their relative when it comes to everyday life, as it is up to the professional and the State - with policies focused on mental health care - to ensure this, so to avoid the user being abandoned.
Sometimes the professionals summon these family members using the courts: “
The judicial determination brings back the traditional way of treating the person with mental disorder, which is through hospitalization in psychiatric hospitals. The proposal of mental health care, guided by the provisions of
Some studies (
Thus, due to the difficulty of sharing this respon sibility, accountability is avoided and transferred. There fore, what could unite the families and professionals, by way of sharing the duty of caring for those in mental distress, is actually what separates them, with both sides accusing the other of neglect and abandonment of this care.
The interviewed professionals - as seen in the previous reports - find working with family members to be a difficult task. However, they do not assign this to a lack of training, but rather to the weariness caused by dealing with conflicts which are inherent to this relationship.
P12 speaks of the trajectory, experience, involvement and structure as necessary elements for the professional in the service of family members:
The excerpt from the report: “the family is far beyond these” indicates something that should be achieved by the professional. When advancing this discussion, we can analyze the term “primary focus” in two ways. On the one hand, if the focus is a situational diagnosis of the family, made by the professional, and one that will guide their conduct, training and professional experience, then these should be the prerequisites for serving the family. In this case, the supposed knowledge of the professional is what governs the process of treatment. To “professionally give”, as suggested by the participant, the professional needs to have scientific and technical knowledge regarding what destabilizes the family. The professional, with their knowledge on the “primary focus”, has such power. The result of this analysis corroborates the conclusion of some authors (
On the other hand, the “main focus” may be know ing what the family needs. For (
From this, we infer that universal truths regarding the family and the relatives are not attainable from the affects originated from this relationship, but rather discussed/redone/drafted/negotiated during the encounter. The meaning produced during these encounters is built in the sum of knowledge between professionals and families.
What maintains this relationship? At various moments, according to the reports of the professionals, it is the “lack of adherence” of the family members with respect to the professionals that is evidenced by the constant absences; it is the abandonment of consultations, showing a non-advancing relationship, which is interrupted. Would there be enough support for it to survive the previously evidenced differences? The advancing relationship is sustained by the bond, which in turn ensures its continuity: “
For P6, the bond would be something to be invested in, to be built in a process of welcoming that would give power to the family that would in turn face the difficult situations with their relative, without resorting to hospitalization. According to the professional, not all families form this bond. In accordance with Spinoza’s theory, the latter would be families who have not had good encounters with professionals, but rather most likely encounters in which sadness and impotence prevailed, providing no progress in the relationship.
In this report it is clear that the encounter with these families, in which there is no advancing, no bonding, is marked by a difficulty that is not only the family’s, but also the professional’s, as can be seen in the excerpt: “[the families]
The encounter did not have enough power to support the family’s difference with respect to the professional and vice versa. The lack of attendance, the devaluation of what is offered and the rivalry, which sometimes arises clearly in the relationship between these professionals and families, may be examples of reactions to this moment of facing differences.
And how can confidence, the foundation of such a bond, be sustained, if indisposition, the lack of inclination to remain close to the other, prevails in the relationship?
For some professionals, it may be necessary to overcome resistance so that the bond can be established: “
P8’s report, through the use of the term “transfer”, adopts a psychoanalytic referential. (
Getting close to the families, according to P9, is no easy task, as it requires investment in the bond and generating trust between the people involved. This bond, once established, generates spontaneous demands from the family members:
Unlike the previously mentioned situations, in which the professional insists on offering care and tries to convince the family to attend the meetings, we are faced with a situation in which, with the bond having been established, it is the family member who seeks the service in a time of need. Whether such a service becomes a reality is not only up to the professional, but also to the family member. In wanting to trust the professional with their uneasiness (“
And what would be involved in supporting this family member? We are dealing with someone who is asking for help - the family member - and someone who offers protection, the professional. “One supporting the other represents a trust in this power, it is a desire for it to manifest. This confidence strengthens the courage of surrendering, in the other and in yourself” (
The contribution of this research was based on the proposal of studying the encounter, the successes and the frustrations in the relationship between people who have availability and reason to encounter each other, knowing what prevents them from doing so and what favors this relationship, all of which are based on the experiences and affects generated in it. We emphasize the importance of assessing the situations, which are not infrequent, in which family care is made unviable by the neglect or refusal to participate by the family members, with institutional or even legal interventions. Although our focus has been the increasingly common fact that family members ally themselves to justice with a view to hospitalize their relatives, it shows the radicalism of the actions that can be generated in this field. We believe that a deepening of this issue is relevant for research in this field.
The data from this study indicate that the dilemmas faced when including the family in the therapeutic projects of caring for individuals in mental disorder are permeated by the insecurity of these professionals, who consider the family members to be difficult to deal with, far from their ideal of family, and rivals in this relationship. When failing to cater to the needs of the families, which are scarred by the burdens of everyday living with the person in mental distress, the professionals feel helpless and stand against this feeling, resisting the possibilities of holding an encounter.
Thus, professionals and families are in a relationship in which tension predominates. Helpless mental health professionals stand on one side while the family feels guilty and no less powerless on the other.
In this context, accountability for the person in mental distress is not assumed by the mental health professionals nor is it by the family. This leads to this person not being properly care for, despite all the possibilities that an alliance between the professionals and family would bring. As a result, there are institutional summons and, in extreme cases, the judicial system is used as a form of intervention in this relationship, which determines solutions from the outside that could be resolved internally in the relational dynamics between the professionals and the family.
Some authors (
This study is part of the doctoral thesis entitled “Family members of people in mental distress and mental health professionals: encounters and disagreements”, by