Este estudo se trata de uma revisão integrativa que consiste em uma abordagem metodológica, a qual sistematiza, sintetiza e analisa os dados de estudos primários contidos em pesquisas experimentais e não experimentais. O objetivo é agregar evidências sobre o fenômeno ou tema investigado, além de auxiliar a prática e o processo de tomada de decisões em saúde (Botelho, Almeida Cunha, & Macedo, 2011; Whittemore & Kanfl, 2005).

A elaboração dessa revisão foi composta pelas seguintes etapas: (1) identificação do tema e formulação da questão norteadora; (2) definição dos critérios de inclusão e exclusão; (3) identificação dos estudos selecionados; (4) elaboração de categorias para análise das informações; (5) discussão dos resultados; e (6) síntese dos resultados encontrados (Botelho et al., 2011). Como ferramenta de suporte para a seleção dos artigos foi utilizado o software State of the Art through Systematic Review (StArt) (http://lapes.dc.ufscar.br/tools/start_tool), além das recomendações Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (Prisma) para seleção dos estudos primários a serem incluídos na revisão (Galvão, Pansani, & Harrad, 2015; Munzlinger, Narcizo, & Queiroz, 2012).

Foram selecionados os artigos indexados nas bases de dados online PePSIC, PsycINFO, SciELO e Web of Science. Optou-se por não delimitar um intervalo de tempo no modo de busca dos artigos publicados, tendo em vista a não exclusão de pesquisas relevantes sobre o estudo da depressão e fatores associados à sua ocorrência em presidiários. Todos os artigos indexados até abril de 2018, publicados em português, inglês e espanhol e disponibilizados na íntegra ou em acesso livre foram incluídos. Foram excluídos os estudos com menores infratores, agentes prisionais ou outros participantes inseridos no âmbito prisional. Os artigos duplicados, de natureza qualitativa, teóricos e de revisões sistemáticas também foram excluídos, tal como os trabalhos que não apresentaram relação com a pergunta norteadora da revisão.

Visto que o uso da terminologia para nomear o presidiário na literatura é amplo e diversificado, a estratégia de busca contou com o uso do Thesaurus of Psychological Index Terms da American Psychological Association (APA) que contém os termos “inmate” e “penitentiary”. Para isso, utilizou-se também os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), com os termos indexados “prison”, “prisoner” e “depression”. Todos os cruzamentos foram realizados a partir do operador booleano AND. Dessa maneira, a combinação dos descritores e estratégias de buscas nas bases de dados selecionadas procedeu-se de modo diverso e encontra-se descrita na Tabela 1.

Tabela 1

Base de dados	Descritores	Estratégias de busca	N
PePSIC	inmate, prison, penitentiary AND depression	todos os índices	08
SciELO	inmate, prison, penitentiary AND depression	todos os índices	35
PsycINFO	prison AND depression inmate, prisoner penitentiary AND depression	title/title, title/abstract, abstract/abstract, abstract/abstract	44
Web of Science	inmate, prison, prisoner AND depression	title/title	55
Total			142

Fonte: elaborado pelos autores.

A seleção e a análise dos artigos encontrados foram decompostas em três etapas. Inicialmente os trabalhos foram avaliados pela leitura dos títulos e posteriormente pela leitura dos resumos. Dessa maneira, os artigos duplicados e concordantes com os critérios de exclusão foram dispensados da revisão. Após este primeiro processo de análise, os trabalhos selecionados foram lidos na íntegra e novo processo de exclusão foi efetuado; dessa vez, as pesquisas que não possuíam como participantes pessoas custodiadas em presídios e penitenciárias e cujo estudo não contemplava a questão norteadora foram eliminadas.

Após o levantamento dos artigos resultantes, realizou-se o fichamento dos estudos com as seguintes informações: título, autor, ano e país de publicação, delineamento da pesquisa e quantitativo da amostra, instrumentos utilizados na investigação da depressão e principais resultados encontrados. Desse modo, para a elaboração dos resultados, os dados foram divididos em duas categorias: análise bibliométrica e de conteúdo. Na primeira, constaram-se o ano e o país de publicação, ferramentas utilizadas na investigação da depressão e sexo dos participantes. Na análise de conteúdo foram investigados quatro aspectos: (1) ocorrência de sintomas; (2) fatores sociodemográficos mais associados à depressão; (3) fatores institucionais e apoio social recebido; e (4) características clínicas associadas à depressão. Cabe dizer que nos fatores institucionais serão analisados a associação da depressão com a reincidência criminal, o recebimento de visitas no período de encarceramento e a relação da depressão com o exercício de atividades laborativas na prisão.

As buscas nas bases de dados resultaram em 142 artigos inicialmente selecionados, conforme a Tabela 1. As bases de dados que obtiveram maior número de estudos primários foram a Web of Science (38,7%; n=55), seguida da PsycINFO (31%; n=44), SciELO (24,7%; n=35) e, com número menor de publicações, a PePSIC (5,6%; n=08). Após o descarte dos artigos duplicados (36%; n=51), procedeu-se a etapa de leitura dos títulos e resumos com observância aos critérios de exclusão instituídos (Figura 1).

Figura 1 Fonte: elaborada pelos autores.

Nessa etapa, foram desconsiderados os estudos primários (42%; n=60) que apresentaram como participantes egressos e agentes do sistema penitenciário, menores infratores, ex-presos políticos, prisioneiros de guerra, sobreviventes de tortura, além de pesquisas com filhos de presidiários e médico-farmacológicas. Os estudos qualitativos, revisão sistemática e artigos não disponibilizados na íntegra também foram excluídos. A maior parte das exclusões decorreram devido à discordância do estudo pré-selecionado com a questão norteadora da revisão. Posteriormente, as publicações selecionadas (n=31) foram lidas na íntegra e, após análise criteriosa, 10 estudos primários (32%) compuseram a amostra final desta revisão.

Na Tabela 2 constam os principais achados no que se refere às categorias de análise bibliométrica e de conteúdo.

Tabela 2

Bibliométrica			Conteúdo
Autoria (ano, país)	Instrumentos e indivíduos (n., sexo)	Objetivo	Ocorrência da depressão	Fatores sociodemográficos	Fatores institucionais	Características clínicas
1. Shrestha et al. (2017, Nepal).	Center for Epidemiologic Studies Depression (CES-D) (434, ♂)	Estimar a prevalência e os fatores associados à depressão.	35,3 % dos internos com sintomas depressivos.	Idade, estado civil, e religião não se associaram à sintomatologia depressiva.	Apoio institucional e reincidência associados à depressão.	Sintomas físicos e ideação suicida mais comuns.
2. Beyen et al. (2017, Etiópia).	Patient Health Questionare-9 (PHQ-9) (649, ♂♀)	Avaliar a prevalência da depressão entre detentos.	43,8% da amostra apresentou sinais de depressão.	Não houve associação com a depressão.	A falta de apoio social se associou à depressão.	Ideação suicida se associou à depressão.
3.Constatino et al. (2016, Brasil).	Inventário de Depressão de Beck (BDI) (1573, ♂♀)	Avaliar a prevalência de depressão e estresse na população encarcerada.	♂ 24,8% sintomas moderados e 6,3% severo. ♀ 39,6% moderados e 7,5% severos.	Associação da depressão com as variáveis idade, estado civil e religião em ambos os sexos.	Apoio social reduzido e atividade laborativa na prisão se associaram à depressão.	Estresse no encarceramento apresentou relação com a depressão.
4. Vélez-Álvarez et al. (2016, Colômbia).	Zung self-rating depression scale (303, ♂)	Avaliar a presença ou ausência de sintomas depressivos na população encarcerada.	27,4% com sintomatologia leve, 8,6% moderada e 2,6% severa.	Houve associação da faixa etária com sintomas depressivos.	Não houve associação da depressão a fatores institucionais.	Desânimo, alterações no sono e ansiedade foram associados à depressão.
5. Osasona & Koleoso (2015, Nigéria).	Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) (252, ♂♀)	Determinar a prevalência de depressão e ansiedade entre presidiários.	72,6% da amostra foi identificada com sintomas depressivos.	Associação da depressão com as variáveis idade e estado civil.	Apoio institucional foi associado à depressão.	Sintomas físicos foram associados à depressão.
6. Uribe-Rodríguez et al. (2012, Colômbia).	Inventário de Depressão Estado-Rasgo (Ider) (112, ♂)	Identificar a prevalência de depressão e ansiedade entre a população aprisionada.	16,07% da amostra com sintomas de depressão na prisão.	Idade e estado civil se associaram à sintomatologia depressiva.	Não foi especificada a relação da depressão com fatores institucionais.	Não houve associação da depressão com suas características clínicas.
7. Canazaro & Argimon (2010, Brasil).	Inventário de Depressão de Beck (BDI-II) (287, ♀)	Investigar a prevalência de sintomas depressivos e de desesperança.	48,7% da amostra com prevalência de depressão.	Ter filhos indicou prevalência maior de sintomatologia depressiva.	A atividade laborativa na prisão se associou a sintomas depressivos.	Ideação suicida foi associada à depressão.
8. Pinese et al. (2010, Brasil).	Beck Depression Inventory (BDI) (100, ♀)	Identificar o perfil de mulheres encarceradas e estimar a depressão.	82 ♀ com sinais de depressão e 20 ♀ com quadro grave.	Idade, estado civil e religião se associaram com sintomas depressivos.	Apoio social associado à sintomatologia depressiva.	Alterações no apetite associados à depressão.
9. Mojica et al. (2009, Colômbia).	Beck Depression Inventory (BDI) (95, ♂).	Avaliar a relação entre risco de suicídio, depressão e desesperança.	41,2% com sintomatologia leve, 27,8% moderada e 11,3% grave.	Não houve associação da depressão com variáveis sociodemográficas.	A reincidência foi associada à depressão.	A depressão foi correlacionada com a desesperança.
10. Boothby & Durham (1999, EUA).	Beck Depression Inventory (BDI) (1494, ♂♀).	Investigar a prevalência de depressão na admissão da prisão.	57% com sintomas de moderado a grave.	Houve associação da depressão com a variável idade.	Relação da reincidência criminal com a depressão.	Não houve associações com a depressão.

Nota. homens (♂) e mulheres (♀) participantes da pesquisa.

O maior número de publicações foi em 2010 (20%; n=2), 2016 (20%; n=2) e 2017 (20%; n=2). Os anos de 1999, 2009, 2012 e 2015 seguiram com uma publicação por ano (10% cada). O Brasil (30%; n=3) e a Colômbia (30%; n=3) foram os países que mais tiveram publicações sobre o tema investigado. Os Estados Unidos (n=1), Etiópia (n=1), Nigéria (n=1) e Nepal (n=1) publicaram uma única vez, compondo 40% dos estudos primários incluídos. Quanto aos participantes que constituíram a amostra dos estudos selecionados, 50% foram do sexo masculino, 20% do sexo feminino e 30% compostos por homens e mulheres em condição de encarceramento no sistema penitenciário. Todos os estudos selecionados (n=10) para esta revisão utilizaram abordagem quantitativa.

O Beck Depression Inventory (BDI) foi o instrumento mais utilizado para a mensuração da depressão na população encarcerada, (50%; n=5), apresentando um alfa de Cronbach que variou de 0,81 (Boothby & Durham, 1999; Pinese, Furegato, & Santos, 2010) a 0,72 (Mojica, Sáenz, & Rey-Anacona, 2009). Um dos estudos não fez referência aos dados de consistência interna do BDI, pois descreveu apenas os itens que compõem a escala (Constantino et al., 2016). Outro artigo utilizou a segunda versão do Beck Depression Inventory (BDI-II) como parte de uma pesquisa para validação dessa escala na população prisional (Canazaro & Argimon, 2010). A Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS) (Osasona & Koleoso, 2015) e a Zung Self-Rating Depression Scale (Campo, Díaz, & Rueda, 2006; Vélez-Álvarez, Barrera-Valencia, Benito-Devia, Figueroa-Barrera, & Franco-Idarraga, 2016) foram descritas como válidas e amplamente utilizadas em seus respectivos países, isto é, Nigéria e Colômbia. O Center for Epidemiologic Studies Depression (CES-D), Patient Health Questionare-9 (PHQ-9) e o Inventário de Depressão Estado-Rasgo (IDER) foram apontados como ferramentas de boa qualidade psicométrica com verificação positiva da consistência interna pelo alfa de Cronbach (0,91, 0,84 e 0,87 respectivamente) (Constantino et al., 2016; Shrestha et al., 2017; Beyen, Dadi, Dachew, Muluneh, & Bisetegn, 2017).

De acordo com a literatura, a população prisional encontra-se em contínuo crescimento, e a maior parte da massa encarcerada está localizada em países de baixa e média renda (Beyen et al., 2017). Com efeito, observou-se nos estudos primários selecionados que, com exceção dos EUA, todos os países que compuseram este estudo são países em desenvolvimento e que apresentam em seus sistemas prisionais uma assistência e rede de atenção à saúde deficitárias, bem como baixas condições de infraestrutura em suas prisões. Nesse cenário, a insuficiência de cuidados e atenção à saúde mental podem acarretar ao preso complicações em seu processo de reclusão e se estender a sua vida em liberdade (Afonso, 2012; Araújo et al., 2009; Constantino et al., 2016; Pinheiro & Cardoso, 2011). Todavia, nota-se que os serviços de atenção à saúde mental ofertados à população carcerária ainda não são proporcionais às necessidades das pessoas presas, denotando carência de cuidados e atenção psicológica durante o encarceramento (Bowler, Phillips, & Rees, 2018). Comumente, as perturbações mentais são subdiagnosticadas e tratadas nos serviços de saúde, e, com isso, a tendência é que as taxas de prevalência dessas desordens na população encarcerada se elevem (Fazel, Hayes, Bartellas, Clerici, & Trestman, 2016). Em decorrência do subdiagnóstico, muitas pessoas já adentram as prisões com desordens mentais não diagnosticadas e que só tendem a se agravar diante da situação de privação de liberdade (Beyen et al., 2017).

Em relação à composição das amostras dos estudos selecionados, a maioria dos participantes investigados foi do sexo masculino. Tal resultado também foi constatado em outro estudo, o qual apontou que a população prisional masculina, além de ser a mais prevalente nas prisões, também tem sido a mais investigada empiricamente (Gois, Santos Jr., Silveira, & Gaudêncio, 2012). Cabe pontuar que, mesmo que o cárcere imponha condições semelhantes de encarceramento, é sabido que cada indivíduo apresentará processos de ajustamento e de adaptação singulares à sua experiência de perda da liberdade (Afonso, 2012; Gonçalves & Gonçalves, 2012). A literatura indica que as necessidades e características psicológicas de jovens, homens, mulheres e idosos na prisão são distintas e, por isso, demandam atenção diferenciada no sistema prisional (Fazel et al., 2016; Gois et al., 2012). Nesta revisão, por exemplo, sintomas e transtornos depressivos exibiram associação significativa com a variável idade. Segundo a recomendação do Conselho da Europa, o tratamento em saúde direcionado à população prisional deve se ater às singularidades do processo de aprisionamento de jovens, adultos e idosos, bem como dar atenção às questões psicológicas e físicas atribuídas a cada fase de desenvolvimento da vida (Madzharov, 2016). Ademais, as normas internacionais, as quais definem os cuidados e atenção à saúde prisional, preveem que as pessoas presas devam sair das unidades prisionais em condições de saúde melhores do que na ocasião da sua custódia (Constantino, et al., 2016; Gois et al., 2012).

Quanto à depressão, os estudos aqui avaliados indicaram elevada ocorrência do transtorno na população investigada. Tal constatação se encontra em conformidade com achados de outra investigação, a qual verificou que o índice de depressão e transtornos mentais na população prisional é comumente maior do que o identificado na população em geral (Constantino et al., 2016; Fazel & Danesh, 2002). Fazel et al. (2016) alertaram que as taxas de prevalência de perturbações mentais nas prisões precisam ser analisadas com cautela, já que os instrumentos de rastreamento são passíveis de apresentarem taxas mais altas de falsos positivos e os instrumentos de diagnóstico - usualmente não validados na população prisional - podem mascarar os dados estimados nos resultados em termos de aumento ou até subestimação dos índices.

Conforme pontuou Fazel et al. (2016), a entrevista diagnóstica Mini International Neuropsychiatric Interview (Mini), por exemplo, quando aplicada no contexto penitenciário, tende a aumentar a incidência de transtorno obsessivo compulsivo e de mania. Além destas desordens identificadas, o estudo indicou que os transtornos de personalidade e o transtorno de déficit de atenção e hiperatividade também foram propensos a apresentarem resultados superestimados nas prisões. No entanto, os autores ressaltaram que a prevalência de transtorno depressivo no cárcere tem se mostrado consistente em vários estudos analisados.

Vale destacar que os instrumentos utilizados nos estudos aqui analisados foram em sua totalidade identificados como instrumentos de rastreio, ou seja, produzem uma estimativa inicial da ocorrência da depressão. Segundo o Ministério da Saúde, os instrumentos de rastreamento devem ser incluídos nas estratégias básicas de prevenção à saúde, visando à busca por sinais e sintomas iniciais de um quadro de adoecimento, o que auxilia o profissional de saúde no diagnóstico da doença (Ministério da Saúde, 2010).

No caso da população prisional, o uso do instrumento de rastreio se constitui como uma ferramenta importante, uma vez que otimiza o processo de identificação e tratamento precoce da depressão durante o aprisionamento, especialmente dado o fato de que a depressão é fator de risco para o suicídio e outros agravos na prisão (Fazel & Danesh, 2002). Tal constatação também se relacionou com os achados desta pesquisa, os quais evidenciaram a relação entre sintomatologias e transtornos depressivos com presença de ideação suicida e risco efetivo de suicídio durante o encarceramento. Segundo Fazel et al. (2016), a morte por suicídio e a automutilação são bastante comuns entre a população encarcerada, mas esses dados não são devidamente registrados. Isso compromete as estatísticas encontradas sobre esses agravos, que geralmente são associados a acidentes e/ou mortes por causas desconhecidas ou naturais no decorrer do encarceramento.

Em suma, entende-se que a identificação precoce das sintomatologias e transtornos depressivos nos apenados é importante para o profissional de saúde que lida diretamente, ou não, com pessoas privadas de liberdade. Dessa maneira, os comprometimentos à saúde física e mental do recluso durante o aprisionamento tendem a ser minimizados, e a evolução do quadro clínico depressivo, prevenida precocemente.

A partir dos estudos selecionados, objetivou-se integrar o conhecimento produzido acerca da ocorrência e fatores associados à depressão em pessoas presas no sistema penitenciário, a fim de que a prática de psicólogos e demais profissionais da área da saúde inseridos no sistema prisional possa ser orientada com base em evidências científicas e com vistas à prevenção e à promoção da saúde. Ademais, a identificação e tratamento precoce de sintomas e transtornos depressivos contribui na minoração de prejuízos físicos e psicológicos durante o cárcere e fora dele, assim como na redução de gastos relativos ao deslocamento do recluso para atendimentos na rede de atenção à saúde e uso desnecessário de medicamentos na prisão.

As limitações deste estudo se referiram ao tamanho da amostra, uma vez que somente os artigos disponibilizados sem restrição pelo Portal de Periódicos da Capes, além daqueles do PePSIC e do SciELO, puderam ser acessados e incluídos na pesquisa. Portanto, esse fato pode ter causado uma sub-representação do rol de pesquisas referente ao tema e à questão norteadora deste estudo. Outra limitação se referiu ao fato de que a maioria dos estudos primários excluídos concentraram seus resultados apenas na análise estatística da ocorrência da depressão, não incluindo estudos estatísticos referentes aos fatores sociodemográficos, institucionais e às características clínicas que poderiam estar relacionados à ocorrência da depressão na população investigada.

Vale ainda salientar que, se levarmos em consideração o fato de o Brasil possuir a terceira maior população carcerária do mundo, há um número reduzido de publicações no cenário nacional. Por esse motivo, sugere-se que novas pesquisas visando à compreensão do transtorno depressivo e seus efeitos na saúde da população carcerária brasileira sejam elaboradas, a fim de que os fatores relacionados à depressão na prisão se tornem visíveis na literatura e, com isso, auxiliem o processo de tomada de decisões na atenção à saúde das pessoas presas, bem como na elaboração de estratégias de ação mais assertivas direcionadas a esse público.

Finalmente, espera-se que os profissionais envolvidos na atenção prestada à saúde prisional possam qualificar a sua prática e, além de identificar e tratar desordens mentais, também se atentem aos fatores de risco e de proteção existentes para a depressão no ambiente prisional.