Toxina Botulínica A para Reparos de Hérnias Complexas: Avanço das Evidências para Apoiar a Prática Clínica

Resumo

Prezado Editor,

Uma hérnia é definida como a protrusão anormal de um órgão ou tecido através de um defeito na parede abdominal¹ e é uma complicação pós-operatória comum, particularmente em áreas de fraqueza anatômica na musculatura abdominal. Após 10 anos, a taxa de recorrência de hérnias incisionais pode chegar a 64%², representando um desafio significativo no tratamento desses pacientes.

Hérnias complexas impactam negativamente a qualidade de vida dos pacientes e estão intimamente associadas a complicações como obstrução intestinal ou estrangulamento. Somente nos Estados Unidos, mais de 500.000 reparos de hérnia são realizados anualmente^3,4, gerando um custo anual de US$ 3,4 bilhões⁵. Uma redução de 5% na incidência de hérnias incisionais pode levar a uma redução de custo anual de cerca de € 4 milhões⁶. Portanto, prevenir a recorrência de hérnias incisionais é um desafio significativo na área médica.

Devido à alta taxa de recorrência, morbidade e impacto econômico associados às recorrências de hérnia incisional — especialmente considerando que o tratamento recomendado para essas hérnias geralmente envolve intervenção cirúrgica adicional — é crucial explorar e testar vários métodos para reparo de hérnia.

O objetivo principal do reparo de hérnia incisional é obter um fechamento fascial da linha média sem tensão reforçado por malha⁷. O reforço da malha suporta diretamente a reconstrução e reduz as forças laterais, ou estresse de cisalhamento, no local do reparo⁷. No entanto, em pacientes com grandes defeitos de hérnia, músculos da parede abdominal lateral cronicamente retraídos ou conteúdos viscerais irredutíveis dentro da hérnia, o fechamento da linha média pode ser desafiador ou mesmo inviável. O reparo de hérnia em ponte deve geralmente ser evitado devido à sua associação com taxas de recorrência inaceitavelmente altas^8,9

Para superar esses desafios, em 1990, Ramirez et al. introduziu as técnicas originais de separação de componentes (CST) ^{10, 11}, e foi projetada para reduzir a tensão da linha média e permitir a colocação da malha por meio da liberação sequencial da camada fascial ao longo da parede abdominal¹². Embora a CST melhore os resultados reduzindo a tensão na linha média, ela também carrega um risco elevado de morbidade do local cirúrgico, incluindo infecção, deiscência da ferida e formação de seroma, com perfis de risco variando entre as técnicas ^9,12. Desde a abordagem original de Ramirez, várias técnicas alternativas surgiram. A separação do componente posterior com liberação do transverso abdominal (TAR) permite avanço fascial significativo com menos dissecção, alcançando taxas de fechamento primário de até 97,2% ¹³.

Abordagens minimamente invasivas, incluindo técnicas laparoscópicas e robóticas, também foram desenvolvidas para aumentar as estratégias intraoperatórias, especialmente em hérnias complexas ou hérnias incisionais¹⁴. Apesar desses benefícios, cada abordagem tem riscos únicos; por exemplo, reparos laparoscópicos mostraram uma incidência aumentada de lesão intestinal ¹⁵. Para defeitos de hérnia grandes ou complexos, intervenções pré-operatórias como pneumoperitônio pré-operatório progressivo (PPP) e expansores de tecido foram investigadas para aumentar o volume da cavidade abdominal e reduzir a tensão de fechamento ¹⁶. No entanto, os resultados para essas estratégias pré-operatórias permanecem variáveis ​​e um tanto limitados em eficácia¹⁷.

Dadas as limitações das técnicas existentes para o tratamento de grandes hérnias incisionais e defeitos complexos da parede abdominal — como altas taxas de recorrência e complicações ligadas à pressão intra-abdominal elevada¹⁸ e tensão da linha de sutura — a toxina botulínica A (BTX) surgiu como um potencial adjunto pré-operatório. Como um neuromodulador, a BTX mostrou-se promissora em cirurgias da parede abdominal ao reduzir a tensão lateral, facilitar o fechamento da hérnia ¹⁹ e proporcionar alívio da dor pós-operatória²⁰.

Ao induzir paralisia flácida nos músculos abdominais, a toxina botulínica A (BTA) reduz a tensão muscular, facilitando a aproximação das bordas do defeito sem a necessidade de dissecção fascial extensa²¹. Descrita pela primeira vez em 2009 ²², essa paralisia química pré-operatória da parede abdominal lateral fornece uma alternativa menos invasiva às técnicas tradicionais de separação de componentes (CST), que também visam aumentar a flexibilidade da parede abdominal e reduzir a tensão lateral para facilitar o fechamento da linha média ^23,24 Ao contrário da CST, no entanto, a BTA afeta todas as camadas musculares injetadas simultaneamente, em vez de atingir uma única camada muscular para transecção, ampliando seu efeito por toda a parede abdominal lateral e aumentando a flexibilidade. Além disso, a maioria dos estudos relata complicações diretas mínimas após injeções de BTA, reforçando seu perfil como um complemento seguro e eficaz no reparo de hérnia complexa ^25-32.

O papel da toxina botulínica A (BTA) como um complemento pré-operatório na reconstrução da parede abdominal (AWR) ganhou atenção significativa no tratamento de hérnias complexas. Meta-análises e estudos observacionais recentes destacaram seus benefícios potenciais na facilitação do fechamento fascial da linha média sem tensão, particularmente em pacientes com grandes defeitos de hérnia e perda grave de domínio.

Em 2020, Deerenberg et al. apresentaram uma perspectiva clínica abrangente com base em dados de dez estudos (n = 398 pacientes) ³³, defendendo o uso da toxina botulínica A (BTA) como uma técnica segura, direta e promissora no reparo de hérnia ventral. No entanto, os autores notaram uma falta de consenso em relação aos critérios de seleção de pacientes, enfatizando a necessidade de mais pesquisas para orientar sua aplicação. Com base nisso, Wegdam et al. conduziram uma revisão sistemática de 14 estudos examinando o uso da toxina botulínica A (BTA) em pacientes com hérnias ventrais³⁴. O desfecho primário analisado foi a complacência da parede abdominal, medida como o alongamento da parede abdominal lateral. Com base em dados de quatro estudos, eles relataram um alongamento mediano dos músculos abdominais laterais de 4,0 cm. No entanto, como as medianas podem superestimar o efeito real, esse valor deve ser interpretado com cautela. Para abordar essas lacunas, Timmer et al. realizaram uma meta-análise em 2021 envolvendo 23 estudos e 995 pacientes³⁵. Esta análise demonstrou alongamento significativo da parede abdominal lateral em uma média de 3,2 cm por lado (IC 95% 2,0 – 4,3, I² = 0%, p < 0,001), resultando em um alongamento total de 6,3 cm. Além disso, eles relataram uma diminuição significativa, mas heterogênea, na largura da hérnia transversa (IC 95% 0,2–6,8, I² = 94%, p = 0,04) e aumento nas taxas de fechamento fascial em pacientes pré-tratados com BTA [RR 1,08, IC 95% 1,02–1,16, I² = 0%, p = 0,02]. No entanto, como em estudos anteriores, a qualidade da evidência foi limitada e os resultados foram influenciados por fatores como tamanho da hérnia, perda de domínio, qualidade do tecido e técnicas cirúrgicas. Uma revisão sistemática de Dias et al. (2023) analisaram sete estudos com um total de 261 pacientes, demonstrando um alongamento médio da parede abdominal lateral de 4,11 cm por lado (IC de 95% 3,76–4,46, I² = 27%). Isso confirmou a eficácia da BTA em melhorar a complacência da parede abdominal, medida por meio de imagens pré e pós-tratamento. Os desfechos secundários incluíram recorrência (0,03; IC de 95%: 0,01; 0,06), infecções do sítio cirúrgico (0,06; IC de 95%: 0,04; 0,10) e ocorrências do sítio cirúrgico (0,12; IC de 95%: 0,09; 0,16), embora esses desfechos tenham exibido heterogeneidade substancial, refletindo variações nas técnicas cirúrgicas, durações de acompanhamento e populações de pacientes³⁸.

Desde as meta-análises iniciais sobre este tópico, novos estudos com tamanhos de amostra maiores foram conduzidos para abordar questões que permaneceram sem solução. Entre estas, as principais áreas de investigação incluem o impacto da toxina botulínica A na facilitação do fechamento fascial primário em grandes hérnias ventrais e a necessidade associada de técnicas adjuvantes, como separação de componentes (CST). Bueno-Lledó et al. conduziram um estudo prospectivo em um centro terciário envolvendo 80 pacientes com grandes hérnias ventrais (12–18 cm), relatando que 40 pacientes pré-tratados com BTA alcançaram fechamento fascial primário sem necessitar de CST³⁶. Da mesma forma, Deerenberg et al. examinaram 220 pacientes com grandes hérnias (75 tratados com BTA e 145 sem), pareados por IMC e tamanho do defeito (largura média da hérnia de 14,1 cm). Suas descobertas demonstraram uma taxa maior de fechamento fascial no grupo BTA (92% vs. 81%, p = 0,036), embora esses pacientes necessitassem mais frequentemente de CST (61% vs. 47%, p = 0,042) ³⁶.

Neste contexto, a meta-análise conduzida por Dias teve como objetivo abordar essas questões em aberto com maior profundidade. Especificamente, buscou avaliar se a BTA aumenta de forma confiável o fechamento fascial, quantificar a extensão de seu benefício e determinar se esses resultados são atribuíveis somente à toxina ou a uma combinação da toxina e técnicas cirúrgicas adjuvantes³⁸. Ao sintetizar as evidências disponíveis, o estudo de Dias teve como objetivo preencher as lacunas deixadas por pesquisas anteriores, particularmente em relação à relação entre a administração de BTA e a dependência de abordagens mais invasivas, como a CST.

A toxina botulínica A (BTA) mostra uma promessa significativa como um adjuvante pré-operatório no tratamento de hérnias complexas, particularmente para facilitar o fechamento fascial em casos desafiadores. No entanto, sua aplicação clínica é atualmente limitada por lacunas nas evidências e pela variabilidade dos protocolos existentes. Muitos estudos são observacionais ou descritivos em vez de analíticos e frequentemente carecem de grupos de controle, conforme destacado em revisões anteriores ^7,39,40. Além disso, há pouco consenso sobre os principais fatores pré-operatórios, como o momento ideal para administração de BTA, estratégias de dosagem eficazes, técnicas de injeção e critérios de seleção de pacientes. Embora o intervalo amplamente aceito de quatro semanas entre a administração de BTA e a cirurgia seja baseado em suas propriedades farmacodinâmicas, isso ainda precisa ser validado em pesquisas translacionais ou clínicas. Essas limitações ressaltam a necessidade de investigação sistemática para padronizar o uso de BTA pré-operatório e maximizar sua eficácia, uma vez que se garanta que o BTA seja administrado no momento certo e ajustar a janela cirúrgica ideal pode ser complexo em um fluxo de trabalho clínico movimentado, especialmente se exames de imagem ou outras avaliações forem necessários para monitorar seu efeito antes de prosseguir com a cirurgia.

Uma abordagem de pesquisa translacional é essencial para abordar essas lacunas, começando com estudos em modelos animais para otimizar protocolos pré-operatórios. Esses modelos podem fornecer insights críticos sobre os efeitos da BTA na parede abdominal, a dose ideal e os locais de injeção, e o cronograma para eficácia máxima antes da cirurgia. Essas descobertas podem então informar estudos humanos em fase inicial para refinar as indicações para o uso da BTA, incluindo estratificação do paciente com base na complexidade da hérnia e outros fatores. A pesquisa translacional também deve explorar se a BTA oferece benefícios pré-operatórios adicionais, como redução da tensão durante o reparo. Ao focar nessas aplicações pré-operatórias, uma estratégia gradual e baseada em evidências pode estabelecer a BTA como uma ferramenta segura e eficaz, preenchendo a lacuna entre dados experimentais promissores e diretrizes clínicas práticas.

Em resumo, embora a toxina botulínica A apresente uma estratégia adjuvante promissora para o tratamento de defeitos complexos da parede abdominal e grandes hérnias, reduzindo a tensão e potencialmente aliviando a dor pós-operatória, sua aplicação clínica ainda é prejudicada por lacunas significativas na pesquisa. A falta de estudos rigorosos e controlados limita nossa compreensão dos benefícios completos e protocolos ideais da BTX neste contexto. Instamos a comunidade científica a priorizar pesquisas experimentais de alta qualidade para validar e refinar o papel da BTX na cirurgia de hérnia. Ao fazer isso, podemos avançar em direção a opções de tratamento mais eficazes e padronizadas para esta condição desafiadora.