No Brasil, em determinadas áreas da Fonoaudiologia, a escassez de instrumentos clínicos é significativa (GIUSTI; BEFI-LOPES 2008). Na área de Disfagia, especificamente, nenhum dos instrumentos disponíveis e indicados para o rastreio da disfagia orofaríngea no acidente vascular encefálico (AVE) foi desenvolvido e validado no país (ALMEIDA ET AL. 2015).

Em outros países, como nos Estados Unidos da América (EUA), essa realidade é diferente (GIUSTI; BEFI-LOPES 2008; ETGES ET AL. 2014; ALMEIDA ET AL. 2015). Profissionais da área dispõem de um amplo conjunto de instrumentos de rastreio indicados para a avaliação da disfagia orofaríngea no AVE (ETGES ET AL. 2014; ALMEIDA ET AL. 2015).

Via de regra, os instrumentos de rastreio têm como função identificar, precocemente, as características sugestivas de risco para uma possível doença, condição ou agravo em qualquer indivíduo, independentemente do seu estado de saúde (MAGALHAES JUNIOR ET AL. 2013; KERTSCHER ET AL. 2014).

O “Modified Mann Assessment of Swallowing Ability (MMASA)” (ANTONIOS ET AL. 2010), por exemplo, é um instrumento de rastreio, desenvolvido e validado nos EUA, que tem como função identificar, precocemente, as características sugestivas de risco para a disfagia orofaríngea em pacientes com AVE à beira do leito. O “Modified Mann Assessment of Swallowing Ability” avalia 12 aspectos da deglutição (ANTONIOS ET AL. 2010). O seu escore máximo é de 100 pontos, sendo que qualquer valor entre 95 e 100 caracteriza uma deglutição típica, enquanto valores menores ou iguais à 94 são indicativos de risco para a disfagia orofaríngea (ANTONIOS ET AL. 2010).

A falta de instrumentos de rastreio da disfagia orofaríngea no AVE, como o MMASA, no Brasil, reflete diretamente na qualidade do diagnóstico fonoaudiológico, chegando a comprometer a eficácia e a eficiência dos tratamentos (GIUSTI; BEFI-LOPES 2008).

Por conseguinte, com a intenção de amenizar este problema, alguns pesquisadores brasileiros têm realizado a tradução e adaptação transcultural de instrumentos de rastreio da área de Disfagia desenvolvidos e disponíveis em idiomas estrangeiros (MAGALHAES JUNIOR ET AL. 2013; GONCALVES; REMAILI; BEHLAU 2013; AYRES ET AL. 2016).

O processo de tradução e adaptação transcultural de instrumentos clínicos desenvolvidos em idiomas estrangeiros apresenta diversas vantagens em comparação com o processo de desenvolvimento de um novo instrumento (BEATON ET AL. 2000). Além de, evidentemente, contribuir para minimizar a falta de instrumentos disponíveis, o processo de tradução e adaptação transcultural permite a realização de estudos transculturais, favorecendo a troca de informações entre pesquisadores sem o viés das barreiras culturais e linguísticas (GUILLEMIN; BOMBARDIER; BEATON 1993; BEATON ET AL. 2000; PETERS; PASSCHIER 2006). Entretanto, a sistematização desse processo deve ser bastante rigorosa, visto que traduzir e adaptar um instrumento clínico é tão significativo e importante quanto criar um novo (REICHENHEIM; MORAES 2007).

Nesse sentido, alguns conjuntos de diretrizes específicas para tradução e adaptação transcultural de instrumentos da área da Saúde são propostos na literatura.

As diretrizes propostas por Guillemin, Bombardier e Beaton (1993), por Beaton et al. (2000) e por Peters e Passchier (2006), por exemplo, incluem orientações para que as equivalências semântica, idiomática, experiencial e conceitual entre o texto de partida e a sua tradução (texto de chegada) sejam atingidas.

As diretrizes propostas por Guillemin, Bombardier e Beaton (1993) recomendam cinco etapas para o processo de tradução e adaptação transcultural de instrumentos clínicos, sendo (1) tradução, (2) retrotradução, (3) comitê de revisão, (4) pré-teste e (5) possível adaptação dos pesos das pontuações - para os casos em que o instrumento conta com a possibilidade de atribuição de escores.

As diretrizes de Beaton et al. (2000) preconizam seis etapas para o mesmo processo, sendo (1) tradução, (2) síntese das traduções, (3) retrotradução, (4) banca de especialistas, (5) pré-teste e (6) submissão da documentação aos autores/comitê.

Por fim, as diretrizes propostas por Peters e Passchier (2006) sugerem quatro etapas, sendo (1) tradução e síntese das traduções, (2) retrotradução, (3) banca de especialistas e (4) pré-teste.

Partindo do exposto acima, o objetivo deste estudo foi realizar a tradução e a adaptação transcultural do “Modified Mann Assessment of Swallowing Ability (MMASA)” da língua inglesa norte-americana para a língua portuguesa do Brasil, de acordo com as diretrizes propostas por Peters e Passchier (2006), visando minimizar a falta de instrumentos de rastreio disponíveis para a avaliação da disfagia orofaríngea em pacientes com acidente vascular encefálico (AVE) à beira do leito no Brasil.

Este capítulo é composto por dois subcapítulos. O primeiro subcapítulo examina os termos “tradução” e “adaptação” a partir da exploração e da integração científica de duas áreas distintas do conhecimento: Tradução e Saúde. O segundo, apresenta as diretrizes para tradução e adaptação transcultural de instrumentos da área da Saúde propostas por Peters e Passchier (2006) e discute, brevemente, o conceito de “competência tradutória”.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Faculdade de Odontologia de Bauru - Universidade de São Paulo (CAAE: 38572414.8.0000.5417) e todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Mediante a autorização dos autores do instrumento, o “Modified Mann Assessment of Swallowing Ability (MMASA)” (ANTONIOS ET AL. 2010) foi traduzido da língua inglesa norte-americana para a língua portuguesa do Brasil, de acordo com as recomendações de Peters e Passchier (2006).

Na primeira etapa, foram realizadas duas traduções iniciais independentes (T1 e T2) da língua inglesa norte-americana para a língua portuguesa do Brasil por dois tradutores nativos de língua portuguesa. Em seguida, os dois tradutores, junto dos autores deste estudo, compilaram as traduções (T1 e T2) em uma única versão consenso (VC).

Na segunda etapa, a VC foi retrotraduzida da língua portuguesa do Brasil para a língua inglesa norte-americana por um tradutor nativo de língua inglesa norte-americana, totalmente cego para a versão original do instrumento. Em seguida, os três tradutores realizaram uma análise e verificação comparadas da retrotradução (RT) e do instrumento original e estabeleceram a versão prévia (VP) do MMASA em língua portuguesa do Brasil. Para isso, cada participante, com base no próprio conhecimento prévio das línguas (portuguesa do Brasil e inglesa norte-americana), destacou na RT aquilo que considerava ser uma tradução problemática e passível de discussão. Todos os itens destacados foram analisados, discutidos e readequados.

Na terceira etapa, três fonoaudiólogos bilíngues com experiência em disfagia orofaríngea analisaram a VP com base no instrumento original e estabeleceram a versão pré-final (VPF) do MMASA em língua portuguesa do Brasil. Para isso, a VP foi dividida em 15 seções e cada participante, individualmente, atribuiu uma pontuação para cada seção, sendo “-1 = seção não equivalente”, “0 seção equivale” e “1 seção muito equivalente”. Todas as seções pontuadas como “-1” foram analisadas, discutidas e readequadas.

Na quarta etapa, a clareza e a equivalência da VPF foram verificadas e a versão final (VF) do MMASA em língua portuguesa do Brasil foi estabelecida. Para isso, a VPF foi aplicada em 12 pacientes voluntários do Hospital de Base de Bauru (HBB) - sendo oito mulheres e quatro homens, entre 62 e 81 anos de idade, com quadro agudo de acidente vascular encefálico (AVE) isquêmico, sem diagnóstico clínico de demência e sem queixa prévia de disfagia orofaríngea - por dois fonoaudiólogos do HBB. Ao todo, foram realizadas 24 aplicações; individualmente, cada fonoaudiólogo aplicou a VPF do MMASA uma vez em cada paciente voluntário, mantendo um intervalo de duas horas entre as aplicações.

Os autores do estudo preestabeleceram que, para que a VPF do MMASA fosse considerada clara e equivalente, o nível de concordância dos resultados de suas aplicações entre os avaliadores deveria ser “excelente” de acordo com o referencial proposto por Fleiss (1986), conforme demostra o Quadro 1. O nível de concordância entre os avaliadores foi mensurado por meio do coeficiente de correlação intraclasse (CCI) ¹. O cálculo do CCI foi realizado por meio do programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 26.

Quadro 1: Referencial do coeficiente de correlação intraclasse (CCI) proposto por Fleiss (1986).

Quadro 1

CCI < 0,4	Pobre
0,4 ≤ CCI < 0,75	Satisfatório
CCI ≥ 0,75	Excelente

Fonte: Elaborado pelo autor.

Na primeira etapa, ao todo, 108 itens foram traduzidos da língua inglesa norte-americana para a língua portuguesa do Brasil. Desses 108 itens, 17 foram traduzidos exatamente iguais na T1 e na T2 e 91 apresentaram divergências entre a T1 e a T2.

Na VC, dos 17 itens traduzidos exatamente iguais na T1 e na T2, apenas um foi readequado. E, dos 91 itens divergentes entre a T1 e a T2, 27 foram mantidos como na T1, 15 foram mantidos como na T2 e 49 foram readequados.

Tanto a readequação do item traduzido exatamente igual na T1 e na T2 quanto as readequações dos itens divergentes entre a T1 e a T2 foram feitas por meio da comparação entre o instrumento original, a T1 e a T2, com base no conhecimento prévio dos tradutores. Todas as readequações buscaram por melhores equivalentes tradutórios.

O item “Task: Observe patient’s control of saliva; note any escape of secretions from the side of the mouth” , por exemplo, foi traduzido na T1 como “Tarefa: Observar o controle de saliva do paciente, notar qualquer saída de secreção na lateral da boca” e na T2 como “Rotina: Observar o controle da salivação do paciente; notar qualquer escape de secreções pelo lado da boca”. Na VC, o item foi readequado para “Tarefa: Observe o controle de saliva do paciente, note qualquer escape de secreção pela lateral da boca”.

E o item “Task: Assess tongue movement” foi traduzido na T1 como “Tarefa: Avaliar o movimento da língua” e na T2 como “Rotina: Avaliar a movimentação da língua”. Na VC, o item foi readequado para “Tarefa: Avalie o movimento da língua”.

É possível observar que algumas das readequações feitas na VC do MMASA buscaram, principalmente, estabelecer um paralelismo sintático entre os itens traduzidos (DUARTE 2020). Na VC, as palavras no tempo presente do modo indicativo - como “observar”, “avaliar” e “notar” -, presentes nas sentenças que expressam comando, foram substituídas por verbos do modo imperativo - como “observe”, “avalie” e “note”. Em língua portuguesa, o modo imperativo é frequentemente substituído pelo tempo presente do modo indicativo como forma de suavizar a maneira como são dados os comandos; entretanto, o modo imperativo é o mais comumente usado para expressar comando (NEVES 2020A).

O item “4. Expressive Dysphasia” foi traduzido na T1 como “4. Disfagia de Expressão” e na T2 como “4. Disfasia Expressiva”. Na VC, o item foi readequado para “4. Afasia de Expressão”.

É possível constatar que algumas das readequações feitas na VC do MMASA também buscaram assegurar o uso da linguagem técnica e recorrente em publicações científicas da área da Fonoaudiologia (JESUS; BARROS 2005; PARAGUASSU; FINATTO 2020). Apesar de “disfasia”, na T2, ser literalmente equivalente à “dysphasia”, nesse caso, o termo técnico e recorrente em publicações científicas da área é “afasia”. Em produções científicas originalmente escritas em língua inglesa norte-americana, o distúrbio definido como “dysphasia” (SHIEL JUNIOR 2018) refere-se ao mesmo distúrbio definido como “afasia” em artigos científicos originalmente escritos em língua portuguesa do Brasil (AFASIA 2020): “afasia” é um distúrbio de linguagem que afeta a capacidade de comunicação do indivíduo (MASSAUD 2020). Na T1, “disfagia” não é equivalente à “dysphasia”: “disfagia” é “dificuldade de deglutir” (DISFAGIA 2020).

Na segunda etapa, ao todo, 108 itens foram retrotraduzidos da língua portuguesa do Brasil para a língua inglesa norte-americana. Desses 108 itens, 20 foram destacados por serem considerados itens problemáticos e passíveis de discussão. Todos os itens destacados foram analisados, discutidos e readequados. Todas as readequações buscaram por melhores equivalentes tradutórios.

O item “2 = Gross weakness or unable to perform”, por exemplo, foi traduzido na VC como “2 = Fraqueza significativa ou incapacidade de realizar” e na RT como “2 = Significant weakness or incapable of performing”. Na VP, o item foi readequado para “2 = Muita fraqueza ou incapacidade realizar o movimento”.

E o item “2 = No elevation of palate or unable to perform” foi traduzido na VC como “2 = Sem elevação do palato ou incapaz de realizar” e na RT como “2 = No elevation of the palate or incapable of performing”. Na VP, o item foi readequado para “2 = Sem elevação do palato ou incapaz de realizar o movimento”.

É possível verificar que algumas das readequações feitas na VP do MMASA buscaram, principalmente, adequar os itens à gramática normativa da língua portuguesa do Brasil. O verbo “realizar” é um verbo transitivo direto (REALIZAR 2020); isto é, um verbo que, tendo sentido incompleto, necessita de um complemento verbal para completar o seu sentido - nesse caso, um objeto direto (NEVES 2020B): “o movimento”.

Na terceira etapa, conforme descrito na metodologia deste estudo, três fonoaudiólogos bilíngues com experiência em disfagia orofaríngea analisaram a VP do MMASA com base no instrumento original. A VP foi dividida em 15 seções e cada participante, individualmente, atribuiu uma pontuação para cada seção, sendo “-1 = seção não equivalente”, “0 = seção equivale” e “1 = seção muito equivalente”. Dessas 15 sessões, apenas uma foi pontuada como “-1” e readequada. A readequação buscou por melhores equivalentes tradutórios.

O Quadro 2 apresenta o resultado das avaliações de cada seção da versão prévia (VP) do “Modified Mann Assessment of Swallowing Ability (MMASA)”.

Quadro 2

Seção	Pontuação atribuída pelo Avaliador 1	Pontuação atribuída pelo Avaliador 2	Pontuação atribuída pelo Avaliador 3
1	1	1	0
2	1	1	1
3	1	0	1
4	1	0	1
5	-1	-1	0
6	1	1	1
7	1	0	1
8	1	0	0
9	0	0	1
10	1	1	0
11	1	1	1
12	1	1	1
13	1	0	0
14	0	0	0
15	1	1	1

Fonte: Elaborado pelo autor.

A seção cinco foi pontuada como “-1” devido à problemas no item “2 = Suspected infection / frequent suctioning / respirator dependent”.

O item “2 = Suspected infection / frequent suctioning / respirator dependent” foi traduzido na VP como “2 = Suspeita de infecção / sucção frequente / dependência do respirador”. Na VPF, o item foi readequado para “2 = Suspeita de infecção / aspiração frequente / dependência do respirador”.

É possível observar que a readequação feita na VPF do MMASA buscou assegurar o uso da linguagem técnica e recorrente em publicações científicas da área da Fonoaudiologia (JESUS; BARROS 2005; PARAGUASSU; FINATTO 2020). Apesar de “sucção”, na VP, ser literalmente equivalente a “suctioning”, nesse caso, o termo técnico e recorrente em publicações científicas da área é “aspiração”. Em produções científicas originalmente escritas em língua inglesa norte-americana, o procedimento definido como “suctioning” (SINHA; FITZGERALD 2020) refere-se ao mesmo procedimento definido como “aspiração” em artigos científicos originalmente escritos em língua portuguesa do Brasil (ASPIRAÇÃO DO TRATO RESPIRATÓRIO 2020): o procedimento de “aspiração” consiste na remoção de secreções do trato respiratório (ASPIRAÇÃO DO TRATO RESPIRATÓRIO 2020).

Além disso, ao analisar estatisticamente o Quadro 2, é possível verificar que 62% das avaliações da VP do MMASA foram iguais à “1 = seção muito equivalente”, 33% foram iguais à “0 = seção equivale” e 4% foram iguais à “-1 = seção não equivalente”. Estes dados demonstram que a VP foi considerada, sobretudo, muito equivalente ao instrumento original, o que permitiu que a VPF do MMASA fosse estabelecida e que o pré-teste (quarta etapa) fosse realizado.

Na quarta etapa, conforme descrito na metodologia deste estudo, a VPF do MMASA foi aplicada em 12 pacientes voluntários do Hospital de Base de Bauru (HBB) - sendo oito mulheres e quatro homens, entre 62 e 81 anos de idade, com quadro agudo de acidente vascular encefálico (AVE) isquêmico, sem diagnóstico clínico de demência e sem queixa prévia de disfagia orofaríngea - por dois fonoaudiólogos do HBB. Ao todo, foram realizadas 24 aplicações. Individualmente, cada fonoaudiólogo aplicou a VPF uma vez em cada paciente voluntário, mantendo um intervalo de duas horas entre as aplicações.

O Quadro 4 apresenta uma síntese da caracterização da amostra e as pontuações obtidas a partir das avaliações realizadas com a VPF do “Modified Mann Assessment of Swallowing Ability (MMASA)”.

Quadro 3

Sujeito	Gênero	Idade	Pontuação do MMASA - Avaliação 1	Pontuação do MMASA - Avaliação 2
1	F	81	63	60
2	F	79	60	63
3	F	68	94	96
4	F	64	100	94
5	M	62	99	97
6	F	77	99	94
7	M	70	98	93
8	M	67	75	77
9	M	79	96	96
10	F	74	100	100
11	F	67	98	96
12	F	77	96	96

Fonte: Elaborado pelo autor.

Foi preestabelecido que, para que a VPF fosse considerada clara e equivalente, o nível de concordância dos resultados de suas aplicações entre os avaliadores deveria ser “excelente” de acordo com o referencial proposto por Fleiss (1986).

O nível de concordância entre os avaliadores foi mensurado por meio do coeficiente de correlação intraclasse (CCI).

O CCI é uma das ferramentas estatísticas mais utilizadas para a mensuração da confiabilidade de medidas (SHROUT; FLEISS 1979). Conforme descrito anteriormente, o CCI é um parâmetro amplamente utilizado em pesquisas científicas para medir a correlação entre amostras de avaliações de dois ou mais avaliadores quando há uma variável quantitativa (COSTA 2011). A correlação de uma variável é medida de 0 a 1: quanto mais próxima de 1, mais perfeita é a relação entre as duas medidas; quanto mais próxima de 0, pior ela é (COSTA 2011).

Na área da Saúde, por exemplo, pesquisadores utilizam o CCI para medir a precisão de instrumentos de avaliação clínica (CLAPPER; WOLF 1988; LUFT ET AL. 2008), assim como neste estudo.

O resultado do cálculo do CCI foi igual à 0,89. Uma vez que 0,89 é maior ou igual à 0,75 (FLEISS 1986), a VPF do MMASA foi considerada clara e equivalente e a VF do MMASA foi estabelecida, conforme demostra o Apêndice 1.

Cabe ressaltar que o chamado “pré-teste” do processo de tradução e adaptação transcultural de instrumentos da área da Saúde equivale ao teste de validade do conteúdo linguístico do instrumento (BEATON ET AL. 2000). O pré-teste busca verificar se a adaptação transcultural realizada durante o processo de tradução e adaptação transcultural funciona na realidade linguística e, principalmente, extralinguística do receptor do texto de chegada e não confere nenhuma validade de propriedades psicométricas ao instrumento (BEATON ET AL. 2000).

A tradução e adaptação transcultural do “Modified Mann Assessment of Swallowing Ability (MMASA)” da língua inglesa norte-americana para a língua portuguesa do Brasil foi realizada de acordo com as recomendações de Peters e Passchier (2006).

A versão final (VF) do “Modified Mann Assessment of Swallowing Ability (MMASA)” traduzida da língua inglesa norte-americana para a língua portuguesa do Brasil manteve a estrutura da versão original do “Modified Mann Assessment of Swallowing Ability (MMASA)”. O título do instrumento em língua portuguesa do Brasil é “Protocolo Mann de Avaliação da Habilidade de Deglutição Modificado (MMASA)”.

Para identificar, precocemente, as características sugestivas de risco para a disfagia orofaríngea em pacientes brasileiros com AVE à beira do leito, entretanto, é recomendável que o Protocolo Mann de Avaliação da Habilidade de Deglutição Modificado (MMASA) tenha suas propriedades psicométricas devidamente validadas.